de Daniel Lopes

Ce pot învăța echipele de produse din incendiul de la Londra din 1987

Ce pot invata echipele de produse din incendiul de la

Miercuri seara era ora 7:30 la stația King’s Cross – una dintre cele mai traficate stații de metrou din Londra.

Un angajat al metroului din Londra vindea bilete la holul principal, când un navetist l-a oprit să menționeze că în partea de jos a scării rulante a liniei Piccadilly era un țesut în flăcări.

Ce pot invata echipele de produse din incendiul de la
King’s Cross servește trei linii diferite la trei etaje diferite. Țesutul în flăcări a apărut pe scara rulantă Piccadilly.

A luat imediat scara rulantă a lui Piccadilly pentru a găsi și a stinge țesutul ars cu o magazie înfășurată. Apoi s-a întors la caseta de bilete.

Nu a încercat să-și dea seama de ce țesutul ardea. Nici el nu a povestit altcuiva.

ad-banner

Țesutul ars a fost un avertisment pentru ceva mai mare.

Cu doar câteva minute mai devreme, un pasager folosise un chibrit pentru a aprinde un trabuc, apoi lăsase chibritul în scara rulantă. Acolo, a dat foc unor bucăți de gunoi – și în curând, scara rulantă în sine, care era din lemn.

1611475329 559 Ce pot invata echipele de produse din incendiul de la

La cincisprezece minute după ce însoțitoarea de bilete s-a întors la standul său, un pasager s-a apropiat de inspectorul de siguranță Hayesa despre un fir de fum care venea din linia Piccadilly.

Hayesa nu văzuse el însuși fumul, așa că nu a chemat pompierii din Londra. Avea instrucțiuni clare să nu sune pompierii decât dacă este absolut necesar.

La 19:52, doar 22 de minute mai târziu, după incidentul de țesut, Departamentul de Pompieri a primit un telefon de la un polițist care menționa un incendiu mic la King’s Cross. Dar era prea tarziu.

Personalul a încercat să lupte împotriva incendiului, dar nu au fost instruiți să folosească echipamentul de ceață de apă. Trebuiau să folosească în schimb stingătoare, care erau mai puțin eficiente.

Când au sosit pompierii, focul ajunsese deja într-o stare incontrolabilă. Focul a fost alimentat de lemn, cauciuc și pereți cu 20 de straturi de vopsea veche.

Trenurile care soseau aduceau cu ele oxigen proaspăt pentru a alimenta focul și lăsau în urmă mai mulți oameni nebănuși.

Toate acestea duc la fenomenul flash-over. Combinația de căldură ridicată, oxigen și material inflamabil duce la aprinderea simultană a majorității materialului combustibil expus.

Până la stingerea incendiilor, 31 de oameni erau morți. Alte 100 de persoane au fost rănite.

1611475330 573 Ce pot invata echipele de produse din incendiul de la

Cum ar fi putut angajații din Underground să permită acest lucru?

La fel ca în majoritatea dezastrelor mari, există mai multe probleme care au căzut în cascadă către acest rezultat tragic.

Numărul nr. 1: Turf Wars

La acea vreme, Underground-ul era împărțit între patru organizații de chiriași. Fiecare avea reguli stricte pentru a împiedica pe cineva să-și calce picioarele. Aceștia se concentrau mai mult pe jockeying pentru putere decât pe colaborarea pentru rezolvarea problemelor.

Acest lucru explică, de exemplu, de ce nimeni nu a luat măsuri atunci când directorul operațiunilor a identificat mai multe straturi de pictură ca fiind un pericol de incendiu cu ani înainte. Protocoalele de pictură nu au intrat în sfera sa de activitate, așa că sugestia sa a fost ignorată pe scară largă de către colegii săi.

Problema # 2: Comunicare slabă

Unele reguli aveau sens, până când nu aveau.

Cu câțiva ani înainte, ghișeele de bilete Underground nu aveau personal, ducând la linii lungi. Acest lucru sa întâmplat în parte, deoarece angajații au continuat să gestioneze sarcini în afara domeniului lor, cum ar fi gestionarea gunoiului. Aceștia au adoptat o soluție în care membrii personalului s-au concentrat doar pe propriile atribuții.

Acest lucru duce la rezultatele dorite: linii mai eficiente. Dar, în același timp, acest lucru duce la o cultură a izolației. O cultură în care ai fi condamnat dacă ai avea grijă de slujba cuiva. O cultură a comunicării rare între grupuri.

Informațiile importante care ar fi trebuit răspândite la nivelul întregii organizații au rămas în schimb în cadrul fiecărei divizii. Și un know-how important care ar fi trebuit învățat pe toată lumea a devenit cunoscut doar de un număr mic de oameni.

Acest lucru explică de ce inspectorul de siguranță Hayesa nu a văzut niciodată o scrisoare de la Brigada de Pompieri din Londra care avertiza asupra riscului de incendii, care a recomandat ca întregul personal să fie atent la orice indicator. În schimb, doar directorul operațional a citit această scrisoare.

Acest lucru explică și de ce funcționarul de bilete nu a spus altcuiva despre țesutul care arde și de ce angajații stației nu au fost instruiți să folosească sistemul de aspersoare – nu făcea parte din treaba lor.

1611475330 443 Ce pot invata echipele de produse din incendiul de la

Ce produse pot învăța echipele din foc

Focul Crucii Regelui a servit ca exemplu, deschizând calea pentru mai multe măsuri de siguranță care au fost adoptate pe scară largă de alte stații de metrou și clădiri. Și echipele de produse pot învăța și din acestea.

Lecția # 1: Avem nevoie de o comunicare deschisă

Echipele trebuie să adopte o cultură care promovează comunicarea. Ar trebui să greșească spunând celorlalți ce se întâmplă.

De exemplu, Chris, dezvoltatorul ar trebui să fie conștient de faptul că José abordează o reproiectare a paginii și că Beatriz actualizează arhitectura unui API. Chris ar trebui să înțeleagă deciziile cheie și de ce au fost luate în acest fel. Aceste informații îl vor ajuta pe Chris să-și regleze fluxurile de muncă acum, în loc să lupte împotriva incendiilor mai târziu.

Echipele au nevoie de o cultură care să nu mustrăm pe cineva pentru că a observat o problemă potențială, chiar dacă ulterior s-a constatat că este o alarmă falsă. Pentru a răspunde rapid și eficient la o criză, avem nevoie de echipe care își asumă proprietatea și să alerteze imediat pe toată lumea cu privire la semnele de avertizare „țesut ars”.

Lecția # 2: Avem nevoie de generaliști

Echipele ar trebui să încurajeze o cultură a muncii multifuncționale, în care rolurile nu sunt văzute ca silozuri.

Membrii echipei ar trebui să se concentreze asupra domeniului lor specific, dar să contribuie și la discuția privind găsirea de soluții în afara disciplinei lor.

Stația Kings Cross avea nevoie de oameni care să se poată concentra pe vânzarea biletelor, putând totuși să opereze un sistem de aspersoare atunci când este necesar.

Avem nevoie de dezvoltatori de back-end care pot face unele modificări ale front-end-ului și de designeri care știu cum să folosească Git și pot implementa o soluție rapidă la producție, dacă este necesar.

Lecția # 3: Avem nevoie de obiective comune

După un timp, membrii echipei uită de ce fac lucrurile așa cum fac. Această pierdere a memoriei instituționale poate duce la o atitudine care „s-a făcut întotdeauna așa. ”

Pentru a evita acest obstacol, echipele au nevoie de obiective comune – obiective pe care le pot atinge doar dacă colaborează.

De asemenea, trebuie să încurajeze o cultură care, atunci când apar probleme, oamenii sunt mai concentrați în a găsi cauza principală care trebuie rezolvată decât să dea vina pe persoana responsabilă.

Dacă obiectivul este să livreze un prototip până joi, iar echipa trebuie să înțeleagă că toată lumea va câștiga sau va pierde ca urmare a acestui rezultat. Acest lucru îi va obliga să lucreze împreună pentru ca acest lucru să se întâmple.

Și atunci când apar probleme de ultim moment, membrii acestor echipe nu vor petrece timp căutând cine este vinovat. Pentru că vor ști asta de cele mai multe ori, problema se află în cadrul procesului – nu persoana.

Nu lăsați focurile să se răspândească

Focul lui King’s Cross este o amintire bună a modului în care lucrurile aparent ușoare precum comunicarea în echipă pot avea un impact atât de mare asupra eficienței unei organizații.

Acest dezastru ne arată cât de bine intenționate – dar stricte – regulile pot împiedica o echipă să răspundă la probleme neașteptate.

Și cu toții întâlnim unele dintre acestea, nu-i așa?

Accidentul tragic al lui King’s Cross a fost studiat pe larg. Pentru o descriere mai detaliată, vă recomand să citiți capitolul 6 al cărții Puterea Obiceiului.

Dacă v-a plăcut citirea, faceți clic pe ❤ de mai jos pentru a o recomanda altor cititori interesați!

De asemenea, lucrez la un studio de dezvoltare de produse web și mobil numit Whitesmith. Conectați-vă cu noi pe Site-ul web.